循環器:疫学調査と介入試験2
- 症状がないのに治療が必要？
- 治療の根拠−疫学調査と介入試験による証明−
1 症状の有無と治療の必要性
一般に医療機関を受診する理由は自覚症状の有無により2つに分けられます．
- 自覚症状がある
- 自覚症状はないが，健康診断などで異常を指摘され医療機関を受診するよう勧められた
(1)は医療が行われる際の基本であり，多くの急性疾患，慢性疾患，外傷などがあてはまります． 患者さんは症状があるので積極的に医療機関を受診し，症状を和らげることが目的なので，受診後短期間で治療効果の有無が実感されます． また，このタイプの疾患には治療で完全に治って．通院の必要性がなくなるものも多数あります． したがって医療機関を受診するという行動が明快です．
一方，(2)の理由で医療機関を受診する人が増加しています．なかでも，血圧が高い (高血圧症) ， コレステロール値が高い (高脂血症) ，血糖値が高い (糖尿病) など，いわゆる生活習慣病が非常に多い状況です，これらの疾患は， 少なくとも程度が軽いうちには疾患に伴う症状がありません (重症になれば症状が出現します) ． したがって，なぜ治療が必要か？，いつまで治療するのか？，ということが分かりづらく，また治療の効果についても実感がなく， そのため，医療機関を受診しない，あるいは途中で止めてしまう，といった事態が生じることがあります．実際にはこれらの疾患は 心疾患 (日本人の死因の第2位) ，脳血管障害 (同第3位) の危険因子であり，予防や治療が健康で長生きするために重要であることが 証明されています．
前頁で高血圧症を例に治療の根拠を簡単に記しましたが，ここではより詳細に説明します．
2 疫学調査と介入試験
[疫学調査]
1900年代初めより血圧と病気との関係が注目されるようになりました． なかでも脳血管障害の患者さんには血圧の高い人が多いのではないかということが疑われ，これを科学的に証明するために[疫学調査]が 行われました (1950年代以降) ．例えば，ある地域の住民を５年間追跡調査します．調査を始めた時に血圧が正常の人たちと血圧が高い人たちが ５年後にどうなっているか比較します．すると血圧が高い人たちの方が血圧が正常の人たちに比べて脳血管障害になる割合が高いということが明らかに なりました．
上のグラフはアメリカのフラミンガム地区および日本の久山町での疫学調査の結果の一部です． 血圧と脳血管障害 (この場合は脳梗塞あるいは脳卒中) ，心血管障害 (この場合は冠動脈疾患あるいは心筋梗塞) の関係を調べ，血圧が高い人ほど， 脳血管障害の発症率や脳血管障害による死亡率が高い事が分かりました．また日本は脳血管障害が心血管障害よりも多く，アメリカでは逆に心血管障害の方が多いという 特徴も分かります (生活習慣の欧米化に伴い，最近では日本でも心血管障害の発症率は増加しています) ．
これらの結果から，[血圧が高いことは脳血管障害の原因/誘因である可能性]という仮説が立てられます． この仮説が正しければ，さらに一歩進んで[血圧を下げることにより脳血管障害が減少する]ことが予想されます．
[介入試験]
前記の仮説および予想が正しいかどうかを確かめるために1960年代から数多くの[介入試験]が行われました． 一般に介入試験とは，ある疾患を持った人たちに対して治療を介入した場合に 効果があるか否かを検討する試験です．この場合には，高血圧症の人に薬物治療を介入して血圧を下げることによって， 脳血管障害などの発症率が減少するか否かを検討することです．
上のグラフは過去に行われた高血圧症についての介入試験のうち17件をまとめて解析した結果です．実薬群 (この場合は降圧薬を内服する群) と 偽薬群 (形は実薬と同じで区別がつかないが，何も作用がない偽の薬を内服する群) で，脳血管障害の発症率， 心血管障害 (虚血性心疾患≒狭心症や心筋梗塞) の発症率を比較しています． 脳血管障害の発症率は1年間に1000人あたり，実薬群では4.8人に対して偽薬群7.5人と実薬群の方が少ないという結果です． すなわち[高血圧症は脳血管障害の原因/誘因であり，高血圧症の患者さんに対して降圧薬治療の介入は脳血管障害の発症率を減少させる] という疫学調査から得られた仮説と予想が証明されました．心血管障害の発症率についても同様です． ここで注意しなければいけない点として薬の副作用があります．本来，生体内にない物質 (降圧薬) を，長期間服用する ことの副作用により，他の疾患の発症率が増加したり，そのための死亡が増加するようであれば，たとえ脳血管障害を減らすことが出来ても 降圧薬による治療は高血圧症の患者さんが健康で長生きするために有用であるとはいえません， 幸い，グラフにあるように全死亡率についても実薬群の方が低く，降圧薬により血圧を下げることが脳血管障害を減少させ， そのために死亡率も減少すること (＝健康で長生きできること) が証明されました．
以上のように
- 疫学調査⇒
- 高血圧症が脳血管障害の原因/誘因のひとつであることが予想された
- 介入試験⇒
- 降圧薬による高血圧症の治療が脳血管障害 (および心血管障害) の発症率を減少させ，結果として全死亡率が減少することが証明された
⇒高血圧症は症状の有無に関わらず治療の必要がある
ただし，これまで説明した事は基本的には病気になる確率についてのお話です．病気になる確率，死亡する確率を減少させることではあっても，絶対に病気にならない， 絶対に長生きできるということを保証するものではありません．
以上は，症状もないのになぜ高血圧症の治療が必要なのか？という疑問に対する現在の考え方です． 高血圧症と同じように，高脂血症や糖尿病などについても，疫学調査と介入試験に基づいた治療指針が 確立されており，最新の介入試験の結果を参考にして何年かに一度改訂されています．高血圧症治療ガイドラインは2004年版から2009年版に，高脂血症についてのガイドラインは2007年版から2012年版に改訂されています．
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- 介入試験が必要な理由
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- 生活習慣病：疫学調査と介入試験に基づいた治療
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