高脂血症（脂質異常症）
- Q1 高脂血症（脂質異常症）とは？
- Q2 高脂血症の原因は？
- Q3 高脂血症はなぜ治療しなければならない？
- Q4 高脂血症は治らない？薬は一生続ける？
- Q5 コレステロールや中性脂肪はどの程度下げればよい？<New!>
2022年に＜動脈硬化性疾患予防ガイドライン＞が5年ぶりに改訂されました．本ホームページの内容も新ガイドラインに基づいて修正しました（ガイドライン2017年に基づく内容はこちら）．これまでのガイドラインは＜動脈硬化性疾患＞予防とはいっても実は［冠動脈疾患］予防のガイドラインでした．2022年版は＜［冠動脈疾患］+［アテローム血栓性脳梗塞*］＞予防のガイドラインです．食事を含めた生活様式の欧米化に伴いアテローム血栓性脳梗塞が増加している事を考慮し，冠動脈疾患だけでなくアテローム血栓性脳梗塞も予防の対象にした事が，前回までのガイドラインと大きく異なっています．また中性脂肪については，これまでの空腹時採血の基準値に加えて随時採血の基準値を設定しました．
*脳梗塞は原因により，アテローム血栓性脳梗塞（約1/3），ラクナ梗塞（約1/3），心原性塞栓症（約1/4），に分けられます．
- アテローム血栓性脳梗塞：狭心症や心筋梗塞と同じく動脈硬化が原因であり，近年増加傾向です．
- ラクナ梗塞：主な原因は加齢と高血圧です．
- 心原性脳塞栓：主に心房細動により心臓内に出来た血栓が脳動脈まで流れて血管を塞ぐ（塞栓）事が原因です．
A1 血液中のLDLコレステロール (悪玉コレステロール) や中性脂肪 (トリグリセライド) が高い，あるいはHDLコレステロール (善玉コレステロール)が低い状態を総称して脂質異常症といいます．脂質異常が長期間続くと，動脈硬化に基づく様々な合併症を引き起こします
動脈硬化の予防については，日本動脈硬化学会による＜動脈硬化性疾患予防ガイドライン ＞にまとめられています． 最新のガイドラインは2022年版ですが，同ガイドラインの2007年版から，脂質異常症という病名が使われるようになりました．従来，脂質（血液中の油）の異常は主にLDLコレステロールや中性脂肪の高値が重視されており，この総称を高脂血症といいます．2007年版ガイドラインからは，低HDLコレステロール血症も重要視し，これを含めて脂質異常症と総称しています．しかし脂質異常症という病名があまり普及してないこと，薬物治療の対象となるのは主に高LDLコレステロール血症であることから，本ホームページではこれまで通り高脂血症という病名で説明します．
診断基準には2007年版以来，総コレステロール値でなくLDLコレステロール値を用います．総コレステロール220mg/dl以上はおおむねLDLコレステロール140mg/dl以上に相当しますが，総コレステロール＝LDLコレステロール＋HDLコレステロール＋中性脂肪X0.2（空腹時採血で中性脂肪が400mg/dl以下の場合）という関係があり，総コレステロールが高くても，実はLDLコレステロールと中性脂肪は正常でHDLコレステロールのみが高いという場合もあります（この場合には動脈硬化のリスクは高くありません）．したがって動脈硬化のリスクをより正確に判定するために総コレステロールではなく，個々のコレステロール（LDLとHDL）および中性脂肪を診断基準として用います．
| 分類 | mg/dl | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 高LDLコレステロール血症 | LDL-C | ≧ | 140 | 高脂血症 | 脂質異常症 |
| 境界域高LDLコレステロール血症 | LDL-C | = | 120-139 | ||
| 高トリグリセライド (中性脂肪) 血症 |
TG (中性脂肪) |
≧ | 150（空腹時） | ||
| 175（随時） | |||||
| 低HDLコレステロール血症 | HDL-C | ＜ | 40 |
略語
- LDL-C LDLコレステロール
- HDL-C HDLコレステロール
- TG トリグリセライド (中性脂肪)
A2 大部分の高脂血症は，多様な遺伝的素因 (単一の遺伝子異常ではなく，いわゆる体質) と食生活の欧米化や運動不足などを原因として， 成人以降に発症します (遺伝子の特定できる家族性高コレステロール血症の頻度は5%)
A3 高血圧症と同様に，高脂血症を放置した場合と治療した場合 (特にLDLコレステロールを下げた場合) では， 後者の方が動脈硬化による合併症 (特に心血管障害≒冠動脈疾患≒虚血性心疾患≒狭心症，心筋梗塞) の発症率 が低く，長生きできることが，介入試験 (疾患と症状の項参照) によって証明されているからです
A4 治療の第一番目は生活習慣の改善 (食生活，運動など) ですが，これを十分に行った後も高脂血症がつづく場合には 継続した薬物治療が必要になります
高脂血症は高血圧症や糖尿病と同様に，＜治る・治らない＞という言葉で表現される疾患ではありません． 例えば胃潰瘍は治る病気であり，また再発することがあります．これに対して高脂血症などの前記疾患は，[生活習慣の改善などの一般療法]＋[薬物療法]によって上手にコントロール する (高脂血症ならば適正なコレステロール値，中性脂肪値を維持する) 病気です．したがって，薬により高脂血症が治るわけではありません． 薬を内服している間は検査値が下がりますが，薬を中止すれば段々と元の値に戻ります．ただし血圧に比べるとコレステロールや中性脂肪の値は，生活習慣の改善 (過食を避け脂肪分の少ない食事にする，適度な運動，減量など) により 下がりやすいので (特に肥満の人) ，薬を減量，中止できる場合もあります．
A5 現在の高脂血症の管理目標値は以下の表の通りです
HDLコレステロールと中性脂肪は管理目標と診断基準が一致していますが，一番重要なLDLコレステロールについては管理目標が個々の患者さんによって異なる（すなわち診断基準とは異なる事あり）点に注意が必要です．以下のように患者さんを分類して管理目標と治療方針を決めます．
(1)冠動脈疾患（狭心症，心筋梗塞)と アテローム血栓性脳梗塞の予防を主目的としているので，すでに同疾患に罹患しているかいないかが重要です．すでに同疾患に罹患している人については再発予防（二次予防）のためにLDLコレステロール目標値が非常に低く (厳しく) 設定されており，生活習慣の改善と同時に早急な薬物治療が必要です．
(2)これまでに冠動脈疾患（狭心症，心筋梗塞)やアテローム血栓性脳梗塞のない方は，将来の発症を予防することが治療の目的です（初発予防あるいは一次予防）．この場合は患者さんをさらに[高リスク]，[中リスク]， [低リスク]， の3群に分けてそれぞれ目標値に到達すべく，まず生活習慣の改善を行い，その効果を判定した後に薬物療法を追加するかどうか判断します．以下はその手順です．
(a)先ず，糖尿病，慢性腎臓病，末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症），のいずれかがある人は[高リスク]に該当します．
(b)これらの合併がない人は，[久山町研究]（福岡県久山町＝人口約9000人，の地域住民を対象に，60年間以上にわたり行われている生活習慣病［脳卒中・虚血性心疾患、悪性腫瘍・認知症など］の疫学研究：年齢，性別，喫煙の有無，血圧，LDLコレステロール，HDLコレステロール，血糖，などを調査）から算出した[久山町研究スコア] を用い，患者さんを今後10年間の冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞の発症率が10%以上の[高リスク]，2%-10%未満の[中リスク]， 2%未満の[低リスク]，の3群に分け，リスクに応じた管理目標を目指します．
最後になりますが，高脂血症の治療の主目的は動脈硬化の予防なので，脂質管理と同時に他の動脈硬化危険因子の治療と管理（高血圧症の治療，糖尿病の治療， 禁煙も併せて重要です．
*急性冠症候群，家族性高コレステロール血症，糖尿病，冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞，の4病態のいずれかを合併する場合に考慮する
**糖尿病において末梢動脈疾患，細小血管症（網膜症，腎症，神経障害）合併時，または喫煙ありの場合に考慮する．
LDLコレステロールの管理目標値の例
（LDLコレステロールの値が同じ164mg/dlでも年齢・性別・合併疾患などにより対応が異なります）
- 50歳女性，健康診断でLDL-C 164mg/dl，高脂血症と診断された．冠動脈疾患の既往や他の冠動脈疾患危険因子なし→一次予防であり[久山町研究スコア]から10年以内の冠動脈疾患発症率1.1%で[低リスク]に該当するので（生活習慣に問題があれば改善しつつ），経過観察．
- 50歳男性，健康診断でLDL-C 164mg/dl，高脂血症と診断された．冠動脈疾患の既往や他の冠動脈疾患危険因子なし→一次予防であり[久山町研究スコア]から10年以内の冠動脈疾患発症率3%で[中リスク]に該当するので，LDL140mg/dl未満を目標に生活習慣を改善する．効果なければ薬物治療を考慮する．
→［1と比較：男性の方がリスクが高いので管理目標が厳しくなります］ - 60歳男性，高血圧症で投薬を受けていて血圧160/90mmHg，LDL-C 164mg/dl，喫煙なし，冠動脈疾患の既往なし→一次予防であり[久山町研究スコア]から10年以内の冠動脈疾患発症率11.9%で[高リスク]に該当するので，LDL120mg/dl未満を目標に生活習慣を改善を改善する．効果なければ薬物治療を考慮する．さらに降圧必要．
→［2と比較：加齢，高血圧症合併でがリスクが増えるので管理目標が厳しくなります］ - 50歳男性，糖尿病で投薬を受けていてLDL-C 164mg/dl，冠動脈疾患の既往や他の冠動脈疾患危険因子なし→糖尿病を合併した一次予防は[高リスク]なので，LDL120mg/dl未満を目標に生活習慣を改善する．効果なければ薬物治療を考慮する．
→［2，3と比較：糖尿病合併だけで，加齢と血圧上昇に相当するリスクの増加があるので管理目標が厳しくなります］ - 50歳男性，糖尿病で投薬を受けていてLDL-C 164mg/dl，糖尿病性網膜症あり，冠動脈疾患の既往や他の冠動脈疾患危険因子なし→糖尿病（細小血管症あり）を合併した一次予防は[高リスク]群の中でもさらにリスクが高いので，LDL100mg/dl未満を目標に生活習慣を改善する．効果なければ薬物治療を考慮する．
→［4と比較：細小血管症(+)の糖尿病は細小血管症(-)の糖尿病に比べてリスクが高いので管理目標がさらに厳しくなります］ - 50歳男性，心筋梗塞の既往がありLDL-C 164mg/dl，→再発予防（二次予防）のためLDL100mg/dl未満を目標に生活習慣改善と薬物治療．
→［1-5と比較：二次予防なので管理目標がさらに厳しくなります］ - 50歳男性，アテローム血栓性脳梗塞の既往がありLDL-C 164mg/dl，→再発予防（二次予防）のためLDL100mg/dl未満を目標に生活習慣改善と薬物治療．
→［1-5と比較：二次予防なので管理目標がさらに厳しくなります］ - 50歳男性，急性心筋梗塞で入院，LDL-C 164mg/dl，→再発予防（二次予防）かつ急性期なのでLDL70mg/dl未満を目標に生活習慣改善と薬物治療．
→［6と比較：二次予防の中でもリスクが高いので管理目標が一番厳しくなります］
以上，あくまでガイドラインに従った治療の目安であり，実際には個々の患者さんの背景，病歴を考慮して総合的に管理目標を考えます．
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- 高脂血症に対する介入試験の具体例
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